NEGATIVA DE MEDICAMENTOS PELO PLANO DE SAÚDE: OS LIMITES DAS DIRETRIZES E O DIREITO AO TRATAMENTO ESSENCIAL

Matheus Miranda
Departamento Institucional LNDN

A recusa de cobertura de medicamentos essenciais sob a justificativa de não enquadramento nas Diretrizes de Utilização (DUT) da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é um dos temas mais sensíveis do direito securitário e da saúde suplementar. Em regra, as operadoras buscam limitar o fornecimento de tratamentos às hipóteses taxativamente descritas em seus manuais administrativos e tabelas de cobertura.

No entanto, a escolha terapêutica, a definição da posologia e a via de administração são atribuições técnicas privativas do médico assistente habilitado. Quando a doença é coberta pelo plano de saúde, a negativa genérica ou imotivada de medicamento registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), fundamental para preservar a vida do paciente, configura abuso de direito e violação ao dever de informação clara e à boa-fé objetiva.

Com a edição da Lei 14.454/2022 e a fixação de parâmetros vinculantes pelo Supremo Tribunal Federal na ADI 7.265, restou consolidado que o rol da ANS possui natureza mitigável. Isso assegura a cobertura de terapias indispensáveis quando preenchidos os requisitos técnicos: prescrição por médico assistente, inexistência de vedação expressa pela ANS, ausência de tratamento substituto equivalente no rol, respaldo científico com base em evidências e registro sanitário ativo perante a ANVISA.

Essa proteção jurídica ganha relevância ímpar em hipóteses de extrema vulnerabilidade, a exemplo de gestantes diagnosticadas com patologias genéticas graves, como o Angioedema Hereditário (AEH), em que o atraso ou a supressão do fármaco profilático adequado gera risco iminente de morte materno-fetal por edema glótico e asfixia. Nesses cenários, a imposição de barreiras burocráticas pelo plano de saúde coloca em risco o próprio objeto do contrato assistencial.

Em síntese, o controle jurisdicional das negativas abusivas não visa sobrepor a vontade do Judiciário aos órgãos reguladores, mas garantir a efetividade da assistência contratada e a dignidade do paciente diante de quadros de alto risco clínico.

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